医療安全BOOKS8
看護師・医療従事者のだれもが陥るワナを解く
臨床事例で学ぶコミュニケーションエラーの“心理学的”対処法
「伝えたはずなのに」「あのとき、言っていれば!」を防ぐ多職種連携の必須スキル!
 監修:日本医療マネジメント学会
 監修:日本医療マネジメント学会医療安全委員会委員長
    東京医療保健大学 副学長 坂本 すが
 編著:北九州市立大学 学長 松尾 太加志
    東京医療保健大学医療保健学部 看護学科 教授 末永 由理
 発行日:2019年8月 版型:A5判
 2,750(本体2,500円+税)
 以下より直接お申し込みいただけます:
 https://www.medica.co.jp/catalog/book/7691?e_flg=0
 MCメディカ出版  
・はじめに
・序
【第1章 導入 コミュニケーションエラーはなぜ起こる?】
◆コミュニケーションエラーのワナはどこにある?

【第2章 エラー分類でみる事例と解決策】
◆第2章の読み方・使い方

<同職種間エラー:看護師間のエラー>
(1)イントネーションだけで判断してしまい、指示を誤解
(2)情報共有不十分で内視鏡検査の患者さんを間違えた
(3)抜針したが、血管外漏出であることが伝達されず壊死
(4)左上肢処置禁の伝達がされず、左から造影剤注入ルート確保
(5)食止めオーダーを入れるよう指示したが、なされていなかった
(6)変更があったのに自分たちの記憶に頼ってしまった
(7)昼休憩に入り、昼食後の内服未実施の伝達漏れで内服忘れ
(8)申し送りがなかったので鼻出血ガーゼを勝手に抜去
(9)急なERCP検査で、動揺歯情報の引継ぎ漏れ
(10)採血時間の手順の確認をしたが、先輩看護師からは明確な回答がなかった

<同職種間エラー:医師間のエラー>
(11)正しく言ったつもりが、薬名の言い間違い
(12)A薬、B薬いずれかと伝えたつもりが、A薬+B薬で処方

<異職種間エラー:医師−看護師間のエラー>
(13)口頭指示で4mgを1mgと聞き間違い
(14)休薬の指示があったが、持参薬の休薬だと誤解
(15)解熱剤の処方の依頼を断られた
(16)処方箋を渡され、処方を依頼されたが、別の人の処方を出してしまった
(17)準備手順を聞きづらくためらってしまい、間違った手順に
(18)内服は難しいと提案したが医師が認めてくれない
(19)術野の針を確認してほしいと言ったけど、してくれない医師

<異職種間エラー:医師−薬剤師間のエラー>
(20)5倍散の意味を研修医が誤解し、過量投与

<異職種間エラー:看護師−薬剤師間のエラー>
(21)薬剤情報提供書だけでは服薬の変更が患者に伝わらなかった
(22)「わかりました」と答えたが、お互い相手が与薬してくれると思った

<異職種間エラー:看護師−クラーク間のエラー>
(23)検査予定の2人の患者の名前を思い込みで聞き間違い

<異職種間エラー:複数職種間のエラー>
(24)退院延期が施設や家族に知らされてなかった
(25)緊急時に電話で薬の依頼をしたが、別の薬を受け取り、処置

<院内外および訪問看護師間のエラー>
(26)指定された時間に連絡したが医師はもう帰っていた
(27)「内服管理」の捉え方が看護師間で違った
(28)カテーテル交換の経験ありと答えたが、当該の患者には初めてだった
(29)訪問先のシーツの場所を引き継いでいなかった

【第3章 コミュニケーションエラーを防ぐ組織づくり】
(1)心理学の観点から
(2)看護管理者の観点から
(3)医療安全管理者の観点から


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